Die Sanität der Gewerkschaften und das gesunde Gesundheitswesen

Die Debatte über das staatliche Gesundheitssystem in Südtirol (der „Landesgesundheitsdienst“) ist voll von politischen Schlagworten und Vorstellungen, die vielleicht gut ankommen, aber nicht immer zielführend sind. Die Stellungnahme der CGIL zur Reform des Gesundheitswesens soll der Anlass sein, um einige Markpflöcke auf dem Weg zu einem gesunden Gesundheitswesen einzuschlagen. Kritik an den bestehenden Verhältnissen fehlt dabei nicht.  

In einer bezahlten Anzeige in einer Südtiroler Tageszeitung spricht CGIL-Gewerkschafter Alfred Ebner über die „Sanität am Scheideweg“ (TZ, 05.07.2017). Er ist von der Überlegenheit des „öffentlichen“, sprich staatlichen, Gesundheitssystems überzeugt. Alfred Ebner, CGIL: „In Ländern mit einem gut funktionierenden öffentlichen Gesundheitssystem ist die durchschnittliche Lebenserwartung stark angestiegen (…), wo das Gesundheitssystem abgebaut wurde, sinkt die durchschnittliche Lebenserwartung (…)“. Aber wie man auf der Weltlandkarte sieht (http://www.laenderdaten.de/bevoelkerung/lebenserwartung.aspx), ist die Lebenserwartung sehr hoch in allen Ländern, die eine westliche Ordnung haben (Demokratie, Leistungsgesellschaft, etc.) – unabhängig davon, ob sie ein rein staatliches Gesundheitssystem haben wie England und Italien oder gemischte Systeme wie Japan, Deutschland, Schweden, usw., oder vorwiegend private Systeme wie USA oder Kanada. Das Steigen oder Fallen der Lebenserwartung ist wieder eine andere Sache. Hier zeigt es sich, dass Russland trotz seines schon in Zeiten der Sowjetunion gut ausgebauten öffentlichen Gesundheitswesens zurückgefallen ist. Die Männer haben eine Lebenserwartung von rund 70 Jahren, aber wegen Genosse Wodka und nicht wegen des Rückbaus öffentlicher Gesundheitsleistungen. Auch in den USA, die weltweit am meisten für Gesundheit ausgeben, sinkt die statistische Lebenserwartung wieder, und auch hier ist nicht das System der Gesundheitsversorgung die Ursache, sondern die verstärkt auftretenden Wohlstandskrankheiten (Drogen, Fettleibigkeit, Suizide, Waffengewalt).

Sodann sieht Genosse Ebner es als wichtig an, dass nicht gespart und nicht privatisiert werde. Auch hier wäre eine etwas genauere Sicht der Dinge angebracht. Japan, das Land mit der höchsten Lebenserwartung der Welt, hat ein gemischtes Gesundheitssystem mit einem Anteil von rund einem Viertel an Privatleistungen (die aber vom Staat rigoros beaufsichtigt werden, berichtet die Frankfurter Allgemeine. Außerdem bezahlen die Japaner 20% der Gesundheitsausgaben im öffentlichen Sektor mit einer Eigenbeteiligung aus der eigener Tasche – in Südtirol sind das nur um die 2%!

Demgegenüber hat Italien ein „öffentliches Gesundheitssystem“, wo es keine Krankenkassen gibt (in die versicherte und Arbeitgeber einzahlen) und der Staat 96% der Kosten der öffentlichen Gesundheitsdienste aus Steuermitteln begleicht – die Eigenbeteiligung der Leistungsempfänger macht, wie gesagt, nur 4% aus. Ist das wirklich ein „gut funktionierendes“ System? Das Bild der öffentlichen Rundumversorgung täuscht. Über Verträge mit akkreditierten privaten Krankenhäusern zahlt der italienische Staat bereits 14% seines Gesundheitshaushaltes an private Leistungserbringer. Die Patienten können sich dort zu den gleichen Tarifen und Bedingungen behandeln lassen wie in öffentlichen Häusern. Nur dass die privaten Häuser doppelt so effektiv arbeiten wie die öffentlichen. Fakten dazu in: “IlGiornale.it” Affare sanità Ecco perché funziona solo quella privata. Außerdem müssen seit der Einführung des „Servizio Sanitario Nazionale“ im Jahr 1978 immer mehr Italiener Heilung außerhalb des öffentlichen Systems suchen. Die durchschnittliche Pro-Kopf-Ausgabe des Staates für Gesundheit beträgt rund 1.800 Euro. Dazu kommen aber noch einmal rund 600 Euro, die der Italiener gezwungen ist, aus eigener Tasche (für nicht-öffentliche Leistungen) zu berappen. Wie die Zeitung „Il Giornale“ zu Recht festhält, zahlen Italiener doppelt: “La spesa sanitaria privata è salita in media a 574 euro a persona.”  La salute si paga doppio Cresce la spesa privata salasso da 34,9 miliardi Vor diesen Tatsachen von einem gut funktionierenden öffentlichen Gesundheitssystem zu sprechen ist eine contradictio in adjecto, ein Widerspruch in sich. So wie eine gut aussehende Hässlichkeit…

 Schließlich führt Alfred Ebner die Schwierigkeiten und Engpässe im Südtiroler Gesundheitswesen im Grunde nur auf „Personalmangel“ zurück: “Das Problem ist, dass es trotz zunehmender finanzieller Mittel aber immer schwieriger wird, Ärzte zu finden. Ärzte sind aber der Dreh- und Angelpunkt jeder Gesundheitsreform.“ „Neuanstellungen sind absolut notwendig, eventuell auch ohne die notwendigen Sprachkenntnisse“. Ärzte auch ohne die notwendigen Sprachkenntnisse! Also da verschlägt’s einem wirklich die Sprache! Dass einem CGIL-Gewerkschafter nicht viel mehr einfällt, als Geld von „Pantalone“ (italienisch für den Staat in Spendierhosen) in die Hand zu nehmen, und damit potentielle Gewerkschaftsmitglieder noch und nöcher zu schaffen, das versteht man ja. Aber dass ein Kunde sich mit Händen und Füßen verständigen soll, weil der öffentliche (!) Dienstleister einer Amtssprache nicht mächtig ist – einer Amtssprache, die in diesem Fall Deutsch wäre (übrigens die meistgesprochene Sprache Europas und eine der großen Kultursprachen der Welt),  das ist ein starkes Stück.

Statt einer minderen Ärzterekrutierung das Wort zu reden, sollte sich Genosse Ebner einmal fragen, warum es für den staatlichen Gesundheitsbetrieb „immer schwieriger“ wird, Ärzte anzuheuern. Kennt er die Umfrage unter 125 Jungmedizinern, die darlegen, warum sie nicht zurück nach Südtirol kommen, obwohl sie gerne möchten? Diese Bestandaufnahme, aber auch tausend andere Befunde lassen erkennen, dass der Problem nicht der Mangel an Nachwuchs, sondern die Arbeitsbedingungen im staatlichen Gesundheitsbetrieb sind. Hier muss der Hebel angesetzt werden, nicht in der Vermehrung der Stellen.

Das Geheimnis eines guten Gesundheitssystems ist die Komplementarität zwischen staatlich und privat. Beide müssen sich verschränken und können sich wunderbar ergänzen. Das Schlagwort von der „Zweiklassen-Medizin“ ist stumpf. Wenn ich in einem Planwirtschaftssystem wie in Italien über persönliche und politische Bekanntschaften schneller zu einem Facharzttermin komme, dann ist das auch Zweiklassen-Medizin, nur eine verborgene. Der Staat (das Land) sollte sich viel stärker privater Einrichtungen bedienen. Zweitens dürfte der Staat nicht über allgemeine Steuern das Gesundheitswesen direkt finanzieren, sondern indirekt. Zum Beispiele über Krankenkassen und Sockelbeträge für Kliniken und Distrikte. Wenn es mit der Pflichtversicherung für Fahrzeuge hinhaut, warum sollte das nicht auch für Menschen gehen? Mit der indirekten Finanzierung durch den Staat sollte es eine merklich höhere Eigenbeteiligung des einzelnen Leistungsempfängers geben und schließlich eine strenge Markt-Aufsicht durch die Gesundheitsbehörden. Es ist schon klar, dass das eine Kehrtwende im italienischen System wäre, die von Linksregierungen nie und sonst auch nur sehr langsam gemacht werden würde. Aber zumindest aufzeigen soll man können, wie etwas funktionieren würde. Das Machen ist in Italien zugegeben eine ganz andere Sache.

Eine wünschenswerte und machbare Komplementarität hingegen wäre, dass ungefähr die Hälfte der Gesundheitsleistungen privat erbracht würde. Der Staat (das Land Südtirol) müsste privat oder gemeinnützig geführte Einrichtungen großzügig akkreditieren und Versicherungsanstalten bezuschussen. Dadurch entwickelt sich ein gesundes Wettbewerbsverhältnis zwischen öffentlichen und privaten Häusern, der Patient kann besser wählen, bekommt höhere Qualität und das Ganze wird auch noch billiger für den Steuerzahler. Diese indirekte Finanzierung bedeutet auch, dass der Leistungsnehmer oder Kunde über seine Eigenbeteiligung und über die Leistung seiner Krankenkasse besser die Kostenwahrheit erkennen kann, was seine Verantwortlichkeit stärkt und insgesamt die Wirkung einer Nachfragebremse hat. Die Krankenkassen ihrerseits werden zu Marktteilnehmern, die Verträge sicher nicht mit Kliniken abschließen, die einen schlechten Ruf haben. Zum Schluss ist noch eine strenge Marktaufsicht nötig. Achtung, Marktaufsicht heißt nicht Verhinderung von Markt, sondern Einhaltung von Marktregeln, die für alle gleich sind.

Dieses so beschriebene komplementäre System hat enorme Vorteile gegenüber dem geltenden italienischen System. Wie immer stellt sich an diesem Punkt die Frage, ob das Land Südtirol so etwas überhaupt machen kann. Wir haben zwar nicht sehr weitreichend autonome Befugnisse im Gesundheitswesen, also keine so genannte „primäre“ Gesetzgebungsvollmacht. Diese wäre von politischer Seite unbedingt auf die Agenda zu setzen wäre, weil wir ja auf Heller und Krone alles selber zahlen. Aber wir hätten durchaus Spielräume, etwa bei der „Konventionierung“ Privater (hier ist man in Südtirol den umgekehrten Weg gegangen), oder zum Beispiel bei der Übertragung von Krankenhäusern auf die Bezirksgemeinschaften (die „Organisation“ des Gesundheitswesens ist autonome Befugnis).

Es ist schade, dass sich viele italienische Gewerkschaften als der verlängerte Arm politischer Parteien sich so auf das bestehende „öffentliche“ System eingeschworen haben. Verständlich, dort haben sie ihre heutige Klientel. Aber auch in einem System mit der Hälfte an privaten Häusern wäre ein ordentlicher gewerkschaftlicher Schutz der Arbeitenden angesagt, ja dort noch viel mehr. Dann würde es kämpfen heißen, nicht Macht verwalten (so wie das bestimmte Ärzte- und Pfleger-Gewerkschaften vorexerzieren). Denn eines der unheilbaren Krankheiten des heutigen staatlichen Gesundheitssystems ist, dass Stellen aus politischen Gründen geschaffen und besetzt werden. In einem neuen, komplementären System würden den heutigen Gewerkschaften zwei von den drei Füßen ihres Schemels wegbrechen. In diesem Licht sind die Aussagen eines Alfred Ebner von der CGIL zur „Sanität am Scheideweg“ keine Überraschung, aber kaum zielführend auf dem Weg zu einer volksnahen Gesundheitsversorgung, die ebenso solidarisch wie effizient sein kann.

Georg Dekas 5. Juli 2017

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